Установка импланта через хирургический шаблон начинается с обследования и работы над цифровым планом. Ещё до операции хирург выбирает положение импланта на компьютерной модели челюсти и проверяет, как на нём будет располагаться будущий зуб. По этому плану изготавливают шаблон, который поможет перенести расчёты в полость рта. Такой способ установки называют статической навигацией.
Некоторые обследования можно пройти за одно посещение, а для компьютерного планирования и изготовления шаблона присутствие пациента уже не требуется. При этом день операции и день установки постоянной коронки могут не совпадать: сам имплант находится в кости и заменяет корень, а видимую часть зуба восстанавливает коронка, которую крепят к нему через соединительную деталь. Подробнее об устройстве этой конструкции можно прочитать в памятке FDA для пациентов. До операции стоит обсудить, можно ли закрыть промежуток на время заживления и когда планируется постоянная коронка.
Компьютерная томография
На первом приёме врач осматривает полость рта и уточняет сведения о здоровье пациента. Для планирования ему понадобится конусно-лучевая компьютерная томография, или КЛКТ: на снимках можно оценить высоту и ширину кости, увидеть соседние корни, нижнечелюстной канал и верхнечелюстные пазухи.
Во время исследования аппарат движется вокруг головы, а пациенту нужно оставаться неподвижным, чтобы изображение получилось чётким. Результат врач рассматривает на компьютере: челюсть можно увидеть в объёме и на отдельных срезах. Поэтому, если вы проходите КЛКТ в другом центре, для планирования обычно понадобятся исходные файлы DICOM, из которых программа восстанавливает объёмное изображение. Одной распечатки недостаточно.
Уже сделанную КЛКТ стоит показать хирургу на консультации. Он проверит качество изображения и охват нужной области, прежде чем решать, потребуется ли новый снимок. По рекомендациям FDA, повторную стоматологическую КЛКТ назначают по показаниям.
Что подготовить к приёму
Кроме снимков, возьмите заключения по предыдущему лечению и список лекарств, которые принимаете. На консультации врач спросит о заболеваниях: эти сведения тоже влияют на план лечения. Если вы волнуетесь перед операцией, об этом лучше сказать заранее, чтобы обсудить обезболивание и договориться, как подать сигнал, когда понадобится пауза. Рассказать стоматологу о здоровье, лекарствах и тревоге перед приёмом советуют и в памятке NHS для пациентов.
Внутриротовое сканирование
Во время сканирования врач перемещает небольшой прибор вдоль зубов и десны, и на экране постепенно появляется объёмная модель их поверхности. Сканер получает данные с помощью света, без рентгеновского излучения, как описано в материале производителя сканеров 3Shape. Кость под десной и положение нерва на такой модели не видны: для их оценки нужна КЛКТ. Поэтому два исследования дополняют друг друга.
Для будущей коронки нужно учесть и то, с какими зубами она будет соприкасаться при смыкании челюстей. Если зубы сохранены, сканируют обе зубные дуги и регистрируют прикус, а затем проверяют, полностью ли получены поверхности. Особенно внимательно рассматривают участки, на которые будет опираться шаблон; пропущенное место можно досканировать. При полном отсутствии зубов опорные ориентиры и способ регистрации прикуса подбирают отдельно.
Совмещение данных
Теперь у врача есть два набора данных, которые нужно соединить в программе планирования. КЛКТ и поверхностный скан совмещают по общим ориентирам, например сохранившимся зубам, чтобы рассматривать кость вместе с зубным рядом и поверхностью десны.
От точности этого этапа зависит положение направляющих в будущем шаблоне. Если скан смещён относительно КЛКТ, ошибка перейдёт и в конструкцию, поэтому врач проверяет совпадение контуров одних и тех же зубов на обеих моделях. Сопоставлению могут мешать металлические реставрации, которые создают помехи на снимке. В исследовании Flügge и соавторов точность совмещения зависела также от обработки данных, работы специалиста и количества реставраций. Проверка нужна и тогда, когда программа совмещает модели автоматически.
Виртуальная установка импланта
На подготовленной модели хирург подбирает длину и диаметр импланта, его наклон и глубину установки. Меняя положение в программе, он проверяет на срезах, сколько кости остаётся вокруг, где проходят соседние корни и другие анатомические структуры, которые необходимо сохранить.
При этом положение импланта должно подходить для будущей коронки. Если в нужном месте недостаточно кости или состояние десны неблагоприятно, приходится пересматривать план: иногда нужна костная пластика, иногда можно изменить конструкцию или расположение импланта. Сравнить варианты на цифровой модели можно ещё до операции.
Установка по шаблону тоже допускает погрешности, поэтому при планировании сохраняют безопасные расстояния до анатомических структур. Учитывать эти погрешности и ориентироваться на будущий протез рекомендует консенсус ITI по точности статической навигации.
Моделирование будущей коронки
Работа над коронкой начинается ещё при выборе положения импланта. На модели зубного ряда врач и зубной техник намечают форму будущего зуба, оценивают его размер, контакты с соседними зубами и смыкание с зубами противоположной челюсти. Если коронку будут фиксировать винтом, нужно также учесть, где пройдёт его канал.
Хирург и ортопед могут несколько раз уточнять проект коронки и положение импланта, пока не найдут подходящее сочетание. При изготовлении постоянной конструкции проект ещё может измениться, а сроки временного и постоянного протезирования врач определяет отдельно, с учётом выбранного протокола и заживления тканей.
Изготовление и примерка шаблона
Когда план согласован, техник проектирует шаблон под выбранную опору и хирургический набор: направляющие должны соответствовать положению импланта и инструментам, которыми будет работать хирург. Готовую конструкцию печатают на 3D-принтере или изготавливают другим предусмотренным способом.
Извлечённый из принтера шаблон ещё нужно очистить, окончательно отвердить материал и проверить. Перед операцией его обрабатывают и стерилизуют по инструкции производителя, поскольку режимы зависят от материала и оборудования. Пример такой последовательности есть в руководстве Formlabs по изготовлению хирургических шаблонов.
На примерке хирург проверяет, полностью ли сел шаблон, устойчив ли он и хватает ли места для инструментов. Посадку на зубы можно оценить через специальные окна, если они предусмотрены в конструкции. Если шаблон качается или не занимает нужное положение, сначала выясняют причину и только затем переходят к сверлению. Подробнее о его устройстве и фиксации рассказываем в статье «Хирургический шаблон для имплантации: что это и зачем он нужен».
Операция
После обезболивания хирург устанавливает шаблон и проверяет фиксацию. При полностью направляемом протоколе через него готовят ложе и вводят имплант; в других системах направляющие используют лишь на части этапов сверления, а дальнейшую работу врач выполняет без шаблона.
Ход операции по-прежнему требует контроля хирурга. В зависимости от состояния тканей может понадобиться разрез, дополнительное вмешательство или изменение первоначальной тактики. В рекомендациях ITI по хирургии с компьютерным планированием рассматривается работа как с открытым, так и с бесклапанным доступом.
После установки врач оценивает первичную стабильность импланта, то есть насколько прочно он удерживается в кости. Вместе с состоянием тканей и ортопедическим планом это помогает решить, можно ли вскоре закрепить временную конструкцию или лучше дать импланту зажить без такой нагрузки. Поэтому сроки установки импланта и сроки его нагрузки обсуждают отдельно, как предусмотрено в консенсусе ITI по протоколам имплантации.
Контроль результата
После операции хирург оценивает положение импланта и состояние тканей, чтобы определить дальнейшее лечение. Для рентгенологического контроля может понадобиться прицельный или панорамный снимок, а КЛКТ назначают, если нужна дополнительная трёхмерная информация. Делать её после каждой установки не требуется: выбор исследования зависит от клинической задачи, как указано в рекомендациях Kim и соавторов по контролю после имплантации.
Сравнить положение импланта с проектом можно и по внутриротовому скану, используя специальные компоненты, по которым программа определяет его позицию. Так, в клиническом исследовании Derksen и соавторов точность переноса плана оценивали по скану через три месяца. Это срок из конкретного исследования; в обычном лечении врач подбирает время и способ контроля по ситуации.
Наблюдение продолжается и после первого снимка: на осмотрах проверяют заживление, а при протезировании оценивают посадку конструкции и прикус. Перед уходом из клиники пациент получает рекомендации по уходу за областью операции и узнаёт, когда прийти снова. О наблюдении и гигиене после имплантации можно также прочитать в памятке FDA для пациентов.
Основные источники
- FDA. КЛКТ в стоматологии: назначение исследования и обоснование повторных снимков.
- 3Shape. Принцип работы внутриротового сканера.
- Flügge и соавторы, 2017. Совмещение КЛКТ и поверхностного скана.
- ITI, 2018. Точность статической компьютерной навигации и рекомендации по планированию.
- Pieralli и соавторы, ITI, 2024. Цифровое планирование и применение хирургического шаблона.
- Formlabs. Изготовление, обработка и подготовка хирургического шаблона.
- ITI, 2013. Рекомендации по хирургии с компьютерным планированием.
- ITI, 2018. Протоколы установки и нагрузки имплантов.
- Kim и соавторы, 2020. Рентгенологический контроль после установки имплантов.
- Derksen и соавторы, 2019. Клиническое исследование цифрового протокола с шаблонами на зубной опоре.
- FDA. Информация для пациентов о лечении с помощью зубных имплантов.
- NHS. Подготовка к приёму стоматолога и обсуждение лечения.
